1 |
En colère, irritable, frustré |
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2 |
Anxieux, inquiet |
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3 |
Humeur déprimée, triste |
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4 |
Besoin urgent de fumer |
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5 |
Difficultés de concentration |
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6 |
Appétit augmenté, faim, prise de poids |
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7 |
Insomnies, problèmes de sommeil, réveil durant la nuit |
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8 |
Agité, nerveux |
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9 |
Impatient |
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10 |
Constipation |
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11 |
Vertiges, étourdi |
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12 |
Toux |
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13 |
Rêves ou cauchemars |
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14 |
Nausées ou vomissements |
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15 |
Mal de gorge |
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16 |
Rêves de fumer |
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17 |
Nez qui coule, rhume, éternue |
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18 |
Aphtes dans la bouche |
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19 |
Ne me sens pas bien, comme si j'allais tomber malade, malaise |
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20 |
Me sens faible |
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22 |
Moins capable de réaliser des tâches demandant de l'attention
ou de la vigilance |
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23 |
Sautes d'humeur (=changements rapides d'humeur) |
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24 |
Fatigué, manque d'énergie |
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25 |
Mal de tête |
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26 |
Stressé |
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27 |
Essoufflé |
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28 |
Respiration sifflante ou difficile |
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29 |
Muscles engourdis, courbatures, crampes |
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30 |
Somnolent, endormi |
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31 |
Diarrhée |
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32 |
Transpiration |
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33 |
Frissons, termblements |
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34 |
Sensation de picotements, fourmillements |
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35 |
Expectorations sans refroidissement |
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36 |
L'esprit vif |
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37 |
J'aimerais tenir une cigarette entre mes doigts |
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38 |
Sens de l'odorat |
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39 |
Sens du goût |
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Etes-vous ? |
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Quand êtes vous né/e? |
Je suis né/e en
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Quel pays habitez vous? |
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Origine éthnique, veuillez choisir une catégorie: |
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Etes-vous d'origine hispanique? |
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Avez-vous terminé le lycée? |
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Combien d'années de scolarité avez-vous effectuées? |
années de scolarité |
Quelle heure est-il maintenant à votre montre? |
Il est maintenant:
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Avez-vous fumé AU MOINS 100 cigarettes dans votre vie? |
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Actuellement, fumez-vous du tabac? |
a= Oui, je fume du tabac tous les jours
b= Oui, j'en fume occasionnellement (pas tous les jours)
c= Non, j'ai arrêté de fumer
d= Non, je n'ai jamais été fumeur
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Pendant les 30 derniers jours, au cours de combien de jours avez-vous
fumé ? |
Au cours de
jours/30 |
Avez-vous fumé du tabac au cours des dernières 24
heures?
(même une seule bouffée de cigarette, cigare, pipe, etc.) |
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Depuis quand n'avez-vous pas fumé de cigarette? |
J'ai fumé ma dernière cigarette il y a:
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Utilisez-vous actuellement:
. un substitut nicotinique (patch/timbre de nicotine, gomme à
mâcher, comprimé, inhalateur ou pastille), ou
. une cigarette électronique, ou
. le médicament pour arrêter de fumer nommé bupropion
(Zyban), ou
. le médicament pour arrêter de fumer nommé varénicline
(Chantix ou Champix) ? |
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Utilisez-vous actuellement du tabac non-fumé (tabac à
mâcher ou snuff ou snus)? |
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Actuellement, fumez-vous le cigare ou la pipe? |
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Questions pour les FUMEURS:
=> EX-fumeurs, veuillez cliquer ici. |
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Indiquez par un chiffre entre 0 et 100 quel est votre degré de
dépendance des cigarettes:
- Je NE suis absolument PAS dépendant des cigarettes= 0
- Je suis extrêmement dépendant des cigarettes = 100 |
Dépendance |
Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne? |
Cig./jour |
D'habitude, combien de temps après votre réveil fumez-vous
votre première cigarette? |
Minutes |
Au cours des 12 derniers mois, avez vous fait une tentative
sérieuse pour arrêter de fumer? |
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Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits
où c'est interdit (p.ex. cinémas, bibliothèques)? |
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A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement? |
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Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les
premières heures de la matinée que durant le reste de la
journée? |
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Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au
lit presque toute la journée? |
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Si vous avez recommencé à fumer
après une tentative sérieuse pour arrêter de
fumer: |
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Quand avez-vous recommencé à fumer? |
Après avoir essayé d'arrêter, j'ai recommencé
à fumer le:
Jour:
Mois:
Année:
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Q
uestions pour les EX-fumeurs: |
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Quand avez-vous arrêté de fumer? |
J'ai arrrêté de fumer le:
Jour:
Mois:
Année:
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Quand avez-vous fumé pour la dernière fois une cigarette,
même une seule bouffée? |
Ma dernière bouffée date du:
Jour:
Mois:
Année:
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Depuis lors, avez-vous fumée le cigare, la pipe, ou
utilisé du tabac non-fumé? |
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