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Institut de Médecine Sociale et préventive - Faculté de Médecine - Université de Genève - Suisse

Questionnaire sur le tabac

  • Nous avons besoin de votre aide pour une étude sur les sensations et les impressions associées avec l'usage du tabac et avec l'arrêt du tabac.
  • Nous apprécions beaucoup votre effort et votre temps.
  • Le but de cette étude est de mieux comprendre comment ces sensations et impressions sont liées à l'arrêt du tabac.
  • Cette étude nous aidera à développer de meilleurs programmes pour aider les fumeurs à arrêter de fumer.
  • Ne répondez que si vous fumez, ou si vous avez fumé par le passé.
  • Il est important que vous répondiez à TOUTES les questions.
  • Après avoir répondu, vous recevrez un compte rendu personnalisé comparant vos réponses à celles des autres participants.

Les affirmations suivantes décrivent comment vous vous sentez aujourd'hui.
Veuillez vous évaluer pour aujourd'hui:

1 En colère, irritable, frustré
2 Anxieux, inquiet
3 Humeur déprimée, triste
4 Besoin urgent de fumer
5 Difficultés de concentration
6 Appétit augmenté, faim, prise de poids
7 Insomnies, problèmes de sommeil, réveil durant la nuit
8 Agité, nerveux
9 Impatient
10 Constipation
11 Vertiges, étourdi
12 Toux
13 Rêves ou cauchemars
14 Nausées ou vomissements
15 Mal de gorge
16 Rêves de fumer
17 Nez qui coule, rhume, éternue
18 Aphtes dans la bouche
19 Ne me sens pas bien, comme si j'allais tomber malade, malaise
20 Me sens faible
22 Moins capable de réaliser des tâches demandant de l'attention ou de la vigilance
23 Sautes d'humeur (=changements rapides d'humeur)
24 Fatigué, manque d'énergie
25 Mal de tête
26 Stressé
27 Essoufflé
28 Respiration sifflante ou difficile
29 Muscles engourdis, courbatures, crampes
30 Somnolent, endormi
31 Diarrhée
32 Transpiration
33 Frissons, termblements
34 Sensation de picotements, fourmillements
35 Expectorations sans refroidissement
36 L'esprit vif
37 J'aimerais tenir une cigarette entre mes doigts
38 Sens de l'odorat
39 Sens du goût

Voici 2 questions qui demandent une mesure, votre rythme cardiaque (pouls) et votre poids corporel (les deux peuvent changer après l'arrêt du tabac):

Comment prendre votre pouls?
Vous pouvez mesurer votre pouls à 2 endroits. Utilisez celui que vous trouvez le plus facilement:

  • Pouls radial: Sur votre poignet, du côté du pouce, il y a comme un petit creux à côté des tendons du poignet.

  • Pouls carotidien: Sur le côté de votre cou. Glissez vos doigts depuis votre "pomme d'Adam" vers la gauche de votre gorge où il y a comme un petit creux..

Quand faut-il prendre votre pouls?

  • Nous souhaitons connaître votre pouls au repos: Restez assis ou couché pendant 10 minutes avant de prendre votre pouls.

  • Comptez les battements pendant une minute pleine alors que vous êtes assis ou couché.

Rythme cardiaque battements par minute
Poids kg + g

ou livres (pounds)

Voici quelques questions sur vous-même:
Etes-vous ?
Quand êtes vous né/e? Je suis né/e en
Quel pays habitez vous?
Origine éthnique, veuillez choisir une catégorie:
Etes-vous d'origine hispanique?
Avez-vous terminé le lycée?
Combien d'années de scolarité avez-vous effectuées? années de scolarité
Quelle heure est-il maintenant à votre montre? Il est maintenant:
Avez-vous fumé AU MOINS 100 cigarettes dans votre vie?
Actuellement, fumez-vous du tabac? a= Oui, je fume du tabac tous les jours
b= Oui, j'en fume occasionnellement (pas tous les jours)
c= Non, j'ai arrêté de fumer
d= Non, je n'ai jamais été fumeur
Pendant les 30 derniers jours, au cours de combien de jours avez-vous fumé ? Au cours de jours/30
Avez-vous fumé du tabac au cours des dernières 24 heures?
(même une seule bouffée de cigarette, cigare, pipe, etc.)
Depuis quand n'avez-vous pas fumé de cigarette? J'ai fumé ma dernière cigarette il y a:
Utilisez-vous actuellement:

. un substitut nicotinique (patch/timbre de nicotine, gomme à mâcher, comprimé, inhalateur ou pastille), ou
. une cigarette électronique, ou
. le médicament pour arrêter de fumer nommé bupropion (Zyban), ou
. le médicament pour arrêter de fumer nommé varénicline (Chantix ou Champix) ?
Utilisez-vous actuellement du tabac non-fumé (tabac à mâcher ou snuff ou snus)?
Actuellement, fumez-vous le cigare ou la pipe?
Questions pour les FUMEURS:
=> EX-fumeurs, veuillez cliquer ici.
Indiquez par un chiffre entre 0 et 100 quel est votre degré de dépendance des cigarettes:

- Je NE suis absolument PAS dépendant des cigarettes= 0
- Je suis extrêmement dépendant des cigarettes = 100

 Dépendance
Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne? Cig./jour
D'habitude, combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette? Minutes
Au cours des 12 derniers mois, avez vous fait une tentative sérieuse pour arrêter de fumer?
Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit (p.ex. cinémas, bibliothèques)?
A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement?
Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée?
Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée?
Si vous avez recommencé à fumer après une tentative sérieuse pour arrêter de fumer:
Quand avez-vous recommencé à fumer? Après avoir essayé d'arrêter, j'ai recommencé à fumer le:
Jour:
Mois:
Année:
Q uestions pour les EX-fumeurs:
Quand avez-vous arrêté de fumer? J'ai arrrêté de fumer le:
Jour:
Mois:
Année:
Quand avez-vous fumé pour la dernière fois une cigarette, même une seule bouffée? Ma dernière bouffée date du:
Jour:
Mois:
Année:
Depuis lors, avez-vous fumée le cigare, la pipe, ou utilisé du tabac non-fumé?

Veuillez vérifier que vous avez répondu à TOUTES les questions

Merci + + +