Au cours de votre vie, avez-vous
déjà fumé
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Actuellement, fumez-vous du tabac?
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Avez-vous l'intention
d'arrêter de fumer?
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Au cours des 12 derniers mois, avez-vous tenté
sérieusement d'arrêter de fumer?
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Etes-vous actuellement en train
d'essayer d'arrêter de fumer?
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Indiquez par un chiffre entre 0 et 100 quel est votre
degré de dépendance des cigarettes:
Je NE suis absolument PAS dépendant
des cigarettes = 0
Je suis extrêmement dépendant des cigarettes
= 100
Dépendance |
Combien de cigarettes fumez-vous
par jour, en moyenne?
Cig./jour |
D'habitude, combien de temps après votre réveil
fumez-vous votre première cigarette?
Minutes
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Pour vous, arrêter définitivement
de fumer serait:
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Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir
de fumer dans les endroits où c'est interdit
(p.ex. cinémas, bibliothèques)
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A quelle cigarette renonceriez-vous
le plus difficilement?
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Fumez-vous à intervalles plus rapprochés
durant les premières heures de la matinée
que durant le reste de la journée?
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Fumez-vous lorsque vous êtes
malade au point de devoir rester au lit presque toute
la journée?
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Combien seriez-vous prêt(e) à payer pour
un traitement qui vous permettrait à coup sûr
d'arrêter définitivement de fumer, sans
souffrir du manque de cigarettes?
en Euros:
ou en Francs Suisses:
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D'habitude, le soir, combien de
temps avant de vous coucher et d'éteindre la lumière
fumez-vous votre dernière cigarette?
minutes
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Le soir, fumez-vous une dernière cigarette juste avant
de vous coucher et d'éteindre la lumière?
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Vous arrive-t-il de vous relever la nuit pour fumer ?
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Quelle est votre marque (et type)
de cigarettes habituelle ?
Marque:
Type:
tel qu'inscrit sur le paquet (p. ex. "Light")
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Indiquez le nombre de milligrammes de nicotine inscrit
sur le paquet:
mg nicotine
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Indiquez le nombre de milligrammes
de goudrons inscrit sur le paquet:
mg goudrons (tar ou Teerstoffe)
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Au cours de votre vie : |
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Aviez-vous constaté que vous
deviez fumer de plus grandes quantités pour obtenir
le même effet qu'auparavant ?
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Lorsque vous fumiez moins, aviez-vous des problèmes
tels que sentir votre cur ralentir, des difficultés
à dormir, ou vous sentir agité(e), anxieux(se),
irritable ou déprimé(e), ou une prise
de poids (+5%) ou une augmentation de l'appétit
?
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Vous arrivait-il de fumer pour éviter d'avoir
ces problèmes ou pour vous sentir mieux ?
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Vous arrivait-il souvent lorsque vous commenciez à
fumer, de fumer plus que vous n'en aviez l'intention
?
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Aviez-vous essayé de réduire
votre consommation de tabac ou d'arrêter de fumer
?
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Les jours où vous fumiez, vous arrivait-il
de fumer cigarette sur cigarette pendant plus de deux
heures ?
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Aviez-vous réduit certaines
de vos activités (activités quotidiennes,
loisirs, travail) à cause du tabac ou de l'interdiction
de fumer dans certains endroits ?
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Aviez-vous continué à fumer tout en
sachant que cela vous entraînait des problèmes
de santé ?
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Quand pour la première
fois avez-vous eu les problèmes dont nous venons
de parler ? (parmi les 7 questions ci-dessus)
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Quand pour la dernière
fois avez-vous eu les problèmes dont nous venons
de parler ? (parmi les 7 questions ci-dessus)
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Après quelques heures passées sans
fumer, je ressens le besoin irrésistible de
fumer
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Je suis stressé à l'idée de
manquer de cigarettes
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Avant de sortir, je m'assure toujours que j'ai des
cigarettes sur moi
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Je suis prisonnier des cigarettes
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Je fume trop
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Il m'arrive de tout laisser tomber pour aller acheter
des cigarettes
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Je fume toute le temps
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Je fume malgré les risques que cela entraîne
pour ma santé
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