Evaluez vos symptômes de sevrage du tabac et obtenez un compte rendu individuel

Après avoir répondu, vous obtenez des scores évaluant l'intensité de vos symptômes de sevrage du tabac
Vos scores sont aussi comparés à ceux des autres participants au test.
Important: veuillez répondre à TOUTES les questions.
Vous pouvez aussi imprimer ce questionnaire sur papier: (PDF)
Si vous souhaitez ajouter une nouvelle mesure de vos symptômes, veuillez utiliser ce lien

Les affirmations suivantes portent sur la façon dont vous vous sentez aujourd'hui. Veuillez indiquer si vous êtes d'accord avec chacune de ces affirmations.

Je n'ai pas le moral

J'ai une idée fixe, fumer une cigarette

Je suis irritable

J'ai de la peine à réfléchir

Je mange davantage que d'habitude

J'ai des insomnies

Je ressens un besoin irrésistible de fumer

Je me sens inquiet

Je manque de patience

Il m'est difficile d'être attentif dans mes tâches

Le soir, il m'est difficile de m'endormir

J'ai pris du poids récemment

Je me sens nerveux

J'ai envie de tenir une cigarette entre mes doigts

Je me sens angoissé

Je me réveille souvent pendant la nuit

Mon appétit est augmenté

J'éprouve de la difficulté à me concentrer

Je me mets facilement en colère

La cigarette me manque terriblement

J'ai le cafard

J'ai des sautes d'humeur

Les questions suivantes concernent le tabagisme:

Actuellement, fumez-vous du tabac?

Utilisez-vous actuellement un substitut nicotinique ?
(=patch, gomme à mâcher, tablette, inhalateur ou spray buccal de nicotine)

Utilisez-vous actuellement le médicament pour arrêter de fumer nommé "bupropion" ou "Zyban"?

Utilisez-vous actuellement le médicament pour arrêter de fumer nommé "varénicline" ou "Champix"?

Utilisez-vous actuellement une cigarette électronique contenant de la nicotine ?

Utilisez-vous actuellement un produit de tabac chauffé (IQOS, Ploom, glo ou similaire) ?

Utilisez-vous actuellement du tabac à usage oral (snus, snuff, etc.) ou du tabac à priser ?

Questions pour les EX-fumeurs:

Quand avez-vous arrêté de fumer?
J'ai arrêté de fumer le:

Question pour les fumeurs:

Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne?

cigarettes par jour

Questions pour tous:

Etes-vous?

Quel âge avez-vous?
ans

Dans quel pays habitez-vous?

Si vous souhaitez obtenir un graphique de progression de vos symptômes de sevrage du tabac, veuillez indiquer votre prénom et votre adresse de courriel. Nous vous contacterons à la fréquence de votre choix pour vos poser les mêmes questions et vous proposer un compte rendu individuel où des graphiques vous indiqueront lévolution de lintensité de vos symptômes au cours du temps.

Prénom:

E-mail:

A quelle fréquence souhaitez-vous ré-évaluer vos symptômes de sevrage ?

Nous souhaitons archiver vos réponses sur support informatique, pour réaliser des analyses statistiques sous forme anonyme, et pour recontacter ceux qui le souhaitent.

Cliquez ici si vous souhaitez que vos réponses NE soient PAS enregistrées. Cliquez aussi ici si vous répondez "juste pour voir" et non pas sérieusement.

Veuillez vérifier que vous avez répondu à TOUTES les questions et cliquez ci-dessous.